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Position du patientMarquage du point d’entréeTechnique pour une hernie postéro-latérale gaucheFormes topographiques

1 – Position du patient › Haut de page

technique_01-150x150Le patient, sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, est installé en position genu-pectorale modifiée sur un plateau special.

2 – Marquage du point d’entrée › Haut de page

Un technique_01-150x150instrument spécial avec deux bras est utilisé avec l’amplificateur de brillance. Le disque-cible est centré sur l’écran de l’amplificateur. L’instrument spécial est positionné et sa position est modifiée jusqu’à ce que ses deux bras se projettent sur le disque.

Le point d’incision est marqué sur la peau et la direction du scialytique est ajustée dans la direction d’approche, c’est à dire dans la direction du disque. Cette direction constitue un repère au cours de l’intervention.

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La technique va être décrite pour une hernie L5-S1 gauche puis pour différentes sortes de hernies.

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Le chirurgien se tient du côté de la hernie.

technique_01-150x150 A sa gauche se trouve la table d’instruments sur laquelle reposent les cables de la caméra et de la lumière; cela évite toute traction sur Endospine® qui reste équilibré.

3 – Technique pour une hernie postéro-latérale gauche› Haut de page

L’incision cutanée est faite à 5mm de la ligne médiane, sur le bord de l’apophyse épineuse.

technique_01-150x150 L’hémostase est faite à la coagulation bipolaire. L’aponévrose est sectionnée avec des ciseaux qui sont aussi utilisés pour détacher les muscles de l’épineuse et de la lame.

technique_01-150x150Une compresse montée sur un fil est glissée vers le haut pour écarter les muscles et faire l’hémostase.

technique_01-150x150Le speculum est poussé le long de l’épineuse sur la lame.

technique_01-150x150Il est parfois difficile de retirer le mandrin; dans ce cas il faut pousser le speculum vers le bas avec les pouces, ce qui le sépare du mandrin et permet de retirer ce dernier facilement.

technique_01-150x150Il est important pour la suite de l’intervention de retirer les tissus mous de l’extremité du speculum de manière à bien exposer la lame et le ligament jaune. Les vaisseaux musculaires sont coagulés à la bipolaire.

La première étape de la phase endoscopique consiste à réséquer une partie de la lame supérieure jusqu’à détacher le ligament jaune. Cette résection débute à la partie mediale de la lame et se poursuit latéralement. Une fois détaché, le ligament jaune est réséqué à la pince de Kerison.

L: lame J: ligament jaune

L’étape suivante permet d’exposer le bord externe du fourreau dural à la partie supérieure du champ opératoire et d’y glisser un coton. La résection de l’extension latérale du ligament jaune et de la partie interne du massif articulaire, vers le bas, permet d’exposer la racine nerveuse. Celle-ci peut être disséquée.

*: racine nerveuse D : sac dural

L’écarteur à racine est descendu dans le canal. Il refoule le nerf et expose la hernie qui est retirée à l’aide d’une pince à disque. Un second coton est glissé vers le bas; il participe à l’hémostase et repousse le nerf vers le dedans. Cela permet de retirer l’écarteur à racine et de retrouver la mobilité du système.

technique_01-150x150Les fragments libres sont retirés et une nucleectomie partielle est réalisée. La loge discale est rincée au sérum sous pression. Il est possible d’introduire l’optique dans la loge discale. Endospine® est retiré et l’hémostase des vaisseaux musculaires peut être complétée.

4 – Formes topographiques › Haut de page

1 – Hernie postéro-latérale droite

technique_01-150x150Du coté droit la technique est identique mais on peut rencontrer des difficultés lors de la résection partielle de la lame supérieure. Il faut commencer cette résection à la partie médiane de la lame et y faire une encoche. A partir de cette encoche on peut facilement réséquer l’os vers le dehors. Et ainsi de suite jusqu’à l’ouverture du canal.

2 – Hernie médiane

N : racine nerveuse * : hernie C : crochet

Dans les hernies médianes, l’abord se fait du coté où les signes prédominent. Dans les grosses hernies médianes, il est impossible d’exposer le sommet de la hernie. On peut s’aider d’un crochet pour extraire la hernie.

3 – Hernie foraminale/extraforaminale

Dans les hernies foraminales et extra-foraminales, la cible n’est plus le disque mais le foramen. Sur l’écran de l’amplificateur de brillance, les deux bras de l’instrument de repérage doivent être dans la direction du ¼ supérieur du foramen, parallèles au disque. L’incision cutanée est également à 5mm de la ligne médiane mais un peu plus vers le haut. Les muscles sont ruginés latéralement de manière à exposer la limite latérale de l’isthme.

La résection osseuse est commencée à la partie inférieure, c’est à dire à l’extrémité supérieure du massif articulaire. Une artère musculaire saigne souvent et doit être coagulée plusieurs fois. La résection osseuse est poursuivie vers le haut jusqu’à ce que le ligament sous-jacent se détache de l’os. Normalement on voit la racine contournant le pédicule. Dans le cas contraire la résection osseuse est poursuivie jusqu’à l’aplomb du pédicule de manière à exposer le nerf. L’étape suivante consiste à séparer le ligament de la racine puis à le réséquer.

* : hernie N : racine nerveuse et son ganglion. La racine nerveuse est disséquée, la hernie est exposée puis enlevée.